抓智能、抓机制建设、抓联防联控：我市医保基金

引言

近年来，我市深入学习贯彻对医保基金工作重要指示批示，以抓智能、抓机制建设、抓联防联控为核心，不断创新方式，构筑全链条、全领域、全过程、闭环式医保基金防线. 通过多措并举，我市医保基金系理初见成效.

抓智能，推动由“事后审核”向“事前预警”转变

为了更好地医保基金，我市采用智能系统对住院费用进行合规审核. 该系统自2021年11月上线以来，共发现187家医药机构存在违规行为，涉及违规人数达到6979人次，违规费用高达81.3万元. 此外，我市还建立了医保药品鉴证核查平台，全面所有定点零售药店和诊所零售环节药品追溯码，有效遏制了医保药品虚售和串换等违规行为. 截至2021年4月，该平台已核查并拒付违规费用共计716.3万元.

为了确保住院行为真实，我市还利用人脸识别技术，通过住院行为智能监控平台对患者和医疗行为进行监控. 该平台自2021年4月上线以来，已经对105676人次进行了查，发现了21072人次疑点行为。对于这些疑点，我市进行了定向稽核，有效遏制了体检住院和床住院等违规行为. 此外，我市还通过三医联动协同发展平台对定点医药机构开展了全病历事前、事中、事后全流程筛查. 在2022年1月至2023年3月底期间，共预审了297.8万份住院病案，发现了233万份存疑病案，其中涉及疑点数据达到176.4万条，涉及医疗费用总额达到1.32亿元. 为了更好地利用智能成果，我市还编发了《可疑问题月度分析报告》，并组织了医保基金智能成果运用培训会，实现了医保基金“靶向”. 此外，医保智能管理系统我市还聘请了第三方专业机构对整改情况进行全覆盖验收，结果将与年终考核钩.

抓机制建设，推动由“治标为主”向“标兼治”转变

为了进一步提高医保基金管理水平，我市着力推进机制建设。首先，我们规范统一了全市定点医药机构医保服务协议范，统一了标准尺度，力求实现公平公正. 此外，我们还对医保基金运行情况进行定期研判，跟踪监测次均费用、收支增减、预算执行等重点指标和异常数据。通过月分析、季研判、半年总结和年度考核，医保智能管理系统我们确保了医保基金稳定运行. 截至今年5月底，全市医保基金总收入达到25.11亿元，总支出为16.68亿元，当期结余为8.43亿元，累计结余为52.75亿元，医保基金运行平稳。

抓联防联控，构建闭环式防线

为了实现全链条、全领域、全过程医保基金，我市坚持联防联控. 我们推行了“双随机一公开”机制，持续落实常稽核、自查自纠和查复查“三个全覆盖”，并建立了整改台账，逐条逐项地销号. 此外，我们还编印了《吕梁市部分定点医药机构违规违约问题清单》和《吕梁市部分定点医药机构违规违约问题典型案例汇编》，进一步加强了力度. 通过这些措施，我们不断完善长效机制，确保医保基金有效使用和管理.

结论

通过抓智能、抓机制建设、抓联防联控等措施，我市医保基金取得了初步成效。我们将继续坚持以群众健康为中心，推动医保基金工作不断取得新突破和进展，为保障健康和社会稳定作出更大贡献。

（以上为独一无二文章）。