守护好医保资金，保障就医信任

重庆报记者 刘翰书

在九龙坡区，医保智能平台推出成为守护群众“看病钱”“救命钱”重要手段. 该平台通过实时监控就医场景、审核医保费用、预警违规行为等能，提升信用能力，确保医保基金安全使用. 九龙坡区医疗保障局自2019年上线以来，已经智能审核发现了30余万条违规疑点数据. 这一创新信用机制实施，有效了医疗保障公平和公正。医保智能管理系统

九龙坡区拥有约96.6万名医保参保群众，以及1164家定点医药机构和长护机构。为了严守医保基金安全红线底线，该区于2019年5月开始实施了医保智能监控示范点建设，成为国家医保局基金“两试点一示范”试点工作任务承接区域. 在2021年国家医保局终期评估中，九龙坡区被评为优秀.

据九龙坡区医疗保障局相关负责人介绍，医保智能平台通过物联网、云计算、生物体征识别等技术，与医疗机构管理系统和监控系统融合，推出了就医场景监控、就医大数据分析、医保智能审核、药品耗材进销存管控、场所监控等五大能。平台设定了120余项预警规则和指标，对医保基金运行进行度动态监测和分析.

举例来说，系统会设定医保总额使用情况监测指标，对超标医疗机构进行预警提醒；对于患者实际住院时间与床位费、护理费之间不符情况，系统也会第一时间掌握；而对于药品使用、理疗次数及医疗费用等超过医保限制情况，系统也会进行智能化筛选.

平台根据120余项预警规则产生违规疑点数据，医保基金监测中心会逐一核实，对存在违规现象进行现场查处，并及时挽回医保基金损失. 此外，平台还实现了对就医过程全过程. 通过住院远程查房、门诊刷卡结算、血液透析等环节，平台能够通过人脸识别和体征档案比对，防范床住院、冒名虚假住院等欺诈行为。同时，智能审核能还能根据审核规则，重点分析超额刷卡、超频刷卡、重复收费等疑点数据和违规行为，保障审核准确. 对于药品耗材进销存管理，平台通过采集医疗机构相关数据，进行分析比对，自动筛查预警，医保智能管理系统防止虚假和串换行为发生.

截至目前，九龙坡区已有34家医疗机构接入了医保智能平台，平台运行进一步提高了医保基金安全和效率. 通过创新手段和科技应用，九龙坡区为群众提供了更加便捷和可医疗保障服务，真正做到了守护好群众“看病钱”和“救命钱”.

参考文章：九龙坡率先推出医保智能平台。