厦门市医保局：探索“三位一体”医保现代化治理模式

最近，省委改革办微信公众号的“改革典型·示范引领”专栏发布了一篇关于厦门市医保局的文章，介绍了他们在医保现代化治理方面的创新经验. 这篇文章提供了全省其他地区学习借鉴的机会。

厦门市医保局自组建以来，积极创新、综合施策，通过在基金支付、药械集采、基金监管等领域进行系统集成改革，逐步建立了“三位一体”的医保现代化治理模式，以保障基本民生、促进企业发展和保障基金安全为目标.

在医保支付方面，厦门市创新的支付经验首先体现在住院及门诊领域，他们率先建立了“总额预算下点数法”支付机制，医保智能管理系统确保基金的合理分配. 通过建立一个病种目录库、一套分值付费标准、一套支付考核评价体系和一支专家库的“四个一”路径，厦门实现了医保支付额度的科学预算，使医院和医生可以根据业务能力获得相应的“挣分值”，并通过相应的“激励约束评价机制”实现了“医院、医保和患者”的三方共赢. 值得一提的是，医保部门在这一过程中主动去除了自由裁量权，仅制定了评价规则。

最近，国家医保局公布了全国101个医保支付改革试点城市第一轮交叉评估的结果。厦门市的按病种分值付费（DIP）改革在全国71个试点城市中名列第一，为国家的DIP付费改革做出了重要贡献，也成为了其他城市可以借鉴的“厦门经验”。

在药械集采方面，厦门市率先实践了“4+7”国家组织药品集中采购和使用试点政策，成功破解了药价虚高的难题，成为全国第一个发布集中采购处方的城市，并被全国推广. 目前已有21批次国家和省组织的药械集采中选结果在厦门市执行，涵盖了高血压、糖尿病、抗感染、肿瘤等396种药品以及冠脉支架、人工关节等23类医用耗材. 这些中选药械的平均价格降幅超过50%，减少了约12.6亿元的药械费用，医保智能管理系统大大减轻了患者的负担，并且高质量药品的使用比例从集采前的50%提高到了90%以上.

在基金监管方面，厦门市医保局率先进行了“互联网+”医保智能监管方式的创新. 通过建立智能身份认证系统、智能视频监控系统、全流程智能审核系统和创新药品包装处置方法，他们打造了医保大数据监管系统，用信息化监管保护医保基金安全. 在医保智能监控示范点终期评估中，厦门市名列全国第二. 截至目前，厦门市已清理了1126名“挂证”医生，与公安机关协同破获了多起跨市欺诈骗保案件，挽回了大量医保基金的损失，确保了医保基金的安全.

总的来说，厦门市医保局在医保现代化治理方面的创新经验值得全省其他地区学习借鉴. 他们在医保支付、药械集采和基金监管方面取得了显著成效，为实现医保改革和提高人民群众医疗保障水平做出了积极贡献. 。